Dolor de cuello ¡¡

La mayor parte del dolor cervical es transitorio de causa desconocida. Causas potencialmente serias de problemas del cuello usualmente resultan de lesiones o de enfermedades degenerativas o inflamatorias de las articulaciones cervicales. Dada la proximidad de las estructuras articulares y nerviosas (de las articulaciones y nervios) en la espina dorsal del cuello, la enfermedad articular tiene el potencial para resultar en dolor neurológico, generalmente el más serio de la patología cervical.

La patología cervical severa produce síntomas más allá de los confines de la región cervical, a veces sin síntomas en el cuello mismo, y típicamente estos síntomas son de naturaleza neurológica. Cualquier desorden asociado con desgaste del cartílago o discos, artritis reumatoide, polimialgia reumática, espondiloartropatías, y fibromialgia está asociado a síntomas en la región del cuello.

Dolor
Para afrontar este problema, los tres datos más importantes son duración, historial y síntomas musculoesqueléticos en otras partes del cuerpo. Cuando el dolor es de reciente aparición, sin lesiones previas, se limita al cuello, y no hay otras indicaciones específicas, se debe ofrecer una terapia sintomática simple. Cuando hay historial de traumatismo o lesión, a menudo como hiperextensión del cuello, deberán iniciarse una evaluación y diagnóstico conservador.

El dolor del cuello que se acompaña de dolor musculoesquelético general deriva la posibilidad de fibromialgia, mientras que el dolor de cuello con sinovitis (inflamación de la membrana sinovial) de las articulaciones periféricas sugiere artritis reumatoide u otra artropatía inflamatoria. En estos casos la columna cervical probablemente no será el mejor sitio para indagar. Cuando el problema es más crónico y confinado a la región del cuello y hombros, especialmente en sujetos mayores, las enfermedades degenerativas son más probables, y unas simples radiografías pueden auxiliar en el diagnóstico.

Examen físico y diagnóstico
La persistencia de síntomas severos del cuello y anomalías neurológicas de origen cervical requieren de mayor investigación. Deben hacerse exámenes físicos que abarquen la amplitud de movimiento y el dolor durante movimientos de flexión y extensión, flexión lateral y rotación. El examen físico también puede indicar dolor o espasmos en los músculos paravertebrales del cuello.

Limitaciones o dolor asociado al movimiento de rotación generalmente refleja patología de las articulaciones en las vértebras cervicales C1-C2, puesto que la mayor parte de la rotación resulta del movimiento en estas articulaciones.

Unas simples radiografías de las vértebras cervicales, incluyendo vistas abiertas de C1-C2 y oblicuas que permitan la visualización de la foramina neural intervertebral pueden demostrar enfermedad degenerativa y subluxaciones resultantes de artritis inflamatoria o traumatismo serio. La tomografía computarizada (TC) puede ser útil cuando las radiografías planas son inadecuadas y se considera una fractura. El papel de la imagen por resonancia magnética (IRM) está limitado y es más útil para identificar la causa de un síndrome neurológico (como la compresión de un nervio).

Tratamiento
Las terapias conservadoras pueden ser benéficas para tratar enfermedades de las articulaciones carentes de complicaciones, lesiones de los tejidos blandos, y otros síndromes dolorosos del cuello. Muchos pacientes se pueden beneficiar del empleo de collarines cervicales para uso vespertino y nocturno así como de almohadas ergonómicas. La terapia física, incluyendo aplicación local de calor, masajes y modalidades de ultrasonido pueden ayudar, pero la tracción interrumpida (efectuada en casa) es generalmente la terapia más favorecedora, y en raros casos está contraindicada (subluxaciones significativas). Otros artefactos que van sobre las puertas con pesos hidráulicos son económicos y fáciles de usar.

Los antiinflamatorios no esteroides se estudian raramente en el contexto del dolor cervical, pero puede esperarse beneficio en pacientes con artropatías inflamatorias. Pocos estudios han evaluado agentes comercializados como relajantes musculares en pacientes con dolor cervical presuntamente de origen muscular, pero agentes como la ciclobenzaprina, son confiables y pueden ayudar a promover el sueño.

Síndromes especiales del dolor del cuello

Lesión de latigazo cervical: El síndrome de la lesión del tejido blando, llamado de “latigazo” cervical, resulta a menudo de choques automovilísticos por la parte trasera, frecuentemente cuando el cinturón de seguridad está abrochado. La cabeza primero se flexiona y enseguida hiperextiende con gran fuerza más allá de su rango normal de movimiento. Las estructuras afectadas pueden incluir músculos, tendones, articulaciones, ligamentos y quizá hasta las raíces de los nervios. El dolor del cuello y el área interescapular son generalmente benignos dentro de pocas horas del accidente. Los dolores de cabeza frecuentemente acompañan a los síntomas de cuello y hombros. No hay hallazgos físicos específicos, la pérdida de lordosis cervical es la única anomalía radiográfica esperada, y su significado es dudoso.

Cuando los síntomas persisten por más de 6 meses, generalmente se encuentra evidencia de enfermedad degenerativa preexistente. El curso de la enfermedad también está influenciado por factores psicológicos y laborales.

Se recomienda una terapia sintomática con descanso y un collarín suave, pero existen estudios controlados que sugieren beneficios significativos derivados de una movilización temprana. La terapia física, incluyendo tracción interrumpida, ha sido usada con éxito variable, pero no hay evidencia de que ningún tratamiento, a excepción de la movilización temprana, afecte los resultados.

Enfermedad degenerativa del disco y las articulaciones: En individuos jóvenes la herniación del núcleo pulposo de los discos cervicales puede causar radiculopatías con dolor intenso en el área de la raíz del nervio afectado. El síndrome es característicamente agravado por una flexión lateral forzada al lado de la lesión y por presión aplicada en la parte superior de la cabeza, y se alivia con tracción manual. El disco herniado (también llamado radiculopatía cervical o lumbar; disco intervertebral prolapsado; o disco roto) es una causa poco probable de radiculopatía en un individuo mayor, ya que el núcleo pulposo generalmente se ha perdido después de los 40 a 45 años.

En los pacientes de edades mediana y avanzada, los problemas cervicales relacionados con los discos vertebrales y degeneración articular usualmente resultan de la compresión de estructuras nerviosas por los osteofitos. La mielopatía cervical espondilósica (enfermedad degenerativa de los discos) es la causa más común de disfunción del cordón espinal en las personas mayores. Un osteofito grande en la región superior de la espina cervical comprimiendo una arteria vertebral puede resultar en ataques isquémicos temporales, síntomas autonómicos, vértigo, y cefaleas asociadas con el movimiento de la cabeza.

Los síntomas que sugieren compresión de la raíz del nervio, cordón espinal o arteria vertebral deben ser investigados con radiografías, incluyendo laterales y oblicuas, para demostrar padecimientos del disco y las articulaciones y los resultantes osteofitos. La IRM cervical es la mejor técnica para demostrar compresión de una estructura nerviosa. Una vez demostrada la compresión, no necesariamente se requiere de intervención quirúrgica. La terapia conservadora puede ser tan efectiva como la cirugía en la mayoría de los casos de radiculopatías.

El síndrome más común que puede resultar de la enfermedad degenerativa de los discos y enfermedad degenerativa del cuello consiste en dolor en cuello, hombro y brazo a menudo imperando en un lado y agravado u ocasionado por la flexión lateral de la cabeza hacia ese lado. El síndrome probablemente resulta al aprisionar las raíces de los nervios que salen de la foramina neural intervertebral por los osteofitos en varios niveles, pero la mayoría de los pacientes con dolor de cuello crónico no tienen osteofitos radiográficamente demostrables y los cambios degenerativos mostrados en las radiografías no son necesariamente sintomáticos, especialmente en las mujeres. El dolor del cuello y hombro puede disminuir con un collarín cervical o almohada ergonómica para dormir, analgésicos sencillos, o tracción cervical interrumpida. Deberán usarse pesos para la cabeza por unos 30 minutos dos veces al día. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento en pocos días y la intervención quirúrgica es raramente necesaria.

Artritis Inflamatoria: La implicación de la espina cervical es importante en la AR, espondilitis anquilosante y poliartritis juvenil. El cuello puede verse afectado en pacientes con otras espondiloartropatías pero raramente con las artropatías cristalinas. En general, se encuentran dos problemas separados: dolor resultante del proceso inflamatorio, usualmente sin peligro de lesión neurológica, y trastorno o deformidad derivados del daño articular, típicamente con riesgo de deterioro a las estructuras nerviosas. El riesgo más alto de compresión del cordón espinal sucede con enfermedades que predominan en el área de las vértebras C1-C2, donde hay dos articulaciones sinoviales diferentes: las dos carillas articulares laterales y la articulación entre la apófisis odontoide de C2 (llamada axis) y la parte anterior del anillo del hueso que es C1 (llamado atlas). El ligamento transverso forma el aspecto posterior de la articulación atlas-odontoide, y es la parte más débil de esa articulación. Las subluxaciones ocurren comúnmente en este lugar, pero las subluxaciones subaxiales también ocurren solas o en combinación con aquellas en C1-C2.

Artritis Reumatoide: La AR es la artropatía inflamatoria más común y la que más puede afectar a la espina cervical. Mitad o más de los pacientes con AR serán afectados en el cuello, predominantemente en las vértebras C1-C2. La inflamación de las tres articulaciones sinoviales en este sitio típicamente causa dolor al rotar la cabeza, frecuentemente percibido en el área occipital. La sinovitis puede a veces comprimir los nervios --generalmente un nervio cervical superior—pero el dolor es más comúnmente de naturaleza articular y resultante de la inflamación del sinovio. La terapia de elección es algún tipo de agente antiinflamatorio, aunque un collarín cervical suave a menudo ayuda temporalmente.

Más tarde en el curso de la AR, aproximadamente una tercera parte de los pacientes desarrollarán trastornos del cuello, frecuentemente en el área cervical superior, usualmente en C1-C2. La subluxación anterior es el más común de estos trastornos; resulta del deslizamiento del cráneo y C1 hacia delante en la vértebra C2 con flexión de cabeza, como resultado del relajamiento en las carillas articulares laterales y la debilidad del ligamento transverso. La lesión generalmente se demuestra en un filme lateral de espina cervical con la cabeza en inflexión, el espacio entre la apófisis odontoide y la superficie anterior de C1 está aumentada 4 o más milímetros.

La mayoría de los pacientes con subluxación anterior la toleran bien y no tienen complicaciones neurológicas, pero lesiones más avanzadas e inestables pueden resultar en mielopatías. La fusión quirúrgica para subluxaciones asintomáticas en controversial.

Otros pacientes desarrollarán erosiones severas en una o ambas carillas articulares laterales, resultado en dolor occipital con rotación craneana, deformación en la inclinación al rotar la cabeza si la lesión es predominantemente unilateral, o una mielopatía con erosiones bilaterales severas con tendencia a acarrear el odontoide superiormente al foramen magnum (subluxación superior).

Espondilitis Anquilosante: De las demás artropatías inflamatorias, la espondilitis anquilosante es la que más puede afectar la espina cervical y causar dolor en el cuello. La manifestación cervical es típicamente tardía, muchas veces después de años de compromiso torácico-lumbar. La inflamación y anquilosis final tienden a proceder de inferior a superior, de manera que la región C1-C2 es generalmente la última afectada.

En el desarrollo temprano de la afección cervical, el dolor y la limitación del movimiento resultan primariamente de la inflamación en las carillas articulares y deben responder a agentes antiinflamatorios. Después, como vaya evolucionando la enfermedad, la movilidad restringida se vuelve irreversible, aunque con menos dolor. Se ha reportado la asociación de C1-C2 en patrones similares a aquellos vistos en la AR, pero es inusual.

Durante el curso de la afección cervical, unas radiografías ocasionales que demuestren anquilosis ósea o su ausencia pueden ayudar a predecir la respuesta a la terapia física destinada a mejorar la funcionalidad. El daño neurológico en la espondilitis anquilosante es quizá más habitualmente el resultado de una fractura cervical de los sindesmofitos y resultante pseudoarticulación. Esto puede precisar cirugía.

Poliartritis juvenil: La forma poliarticular de la artritis juvenil tiende a afectar la espina cervical. Puede causar anquilosis similar a la de la espondilitis anquilosante o enfermedad cervical en el área C1-C2 similar al de la AR adulta.


Resumen: Los síntomas de cuello persistentes seguidos de lesiones tipo flexión- extensión son comunes y puedieran responder a la movilización temprana. La enfermedad cervical degenerativa de disco y articulaciones posiblemente representa la mayoría de los problemas crónicos asociados al cuello. Muchas veces los síntomas resultan de la compresión de las estructuras nerviosas, especialmente las raíces. La espina cervical se ve comúnmente afectada por la AR, espondilitis anquilosante y otras artropatías inflamatorias. Complicaciones potencialmente serias normalmente resultan de subluxaciones en C1-C2, generalmente en AR crónica. La mayor parte de los problemas que generan dolor de cuello sin indicios neurológicos o síntomas pueden manejarse conservadoramente con maniobras de terapia física, especialmente la tracción interrumpida.